調剤薬局、ヒヤリハット事例と対策

調剤薬局でも、当然のことながら、ヒヤリハットは起こるもので。

ただ、そうした事例から学べるものも多いですよね。
日本医療機能評価機構「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例」などに事例が載っていますので、興味のある方は見てみるといいですね。

薬剤の取り違え

包装変更の周知漏れによる薬剤取違え
▶ 発生状況	製薬会社がある薬剤の包装を「14錠シート」から「10錠シート」に変更した。朝のシフトの薬剤師はこの変更を把握していたが、パート薬剤師（午後担当）への申し送りが口頭のみで不十分だった。午後の調剤で旧シートと新シートが棚に混在したまま、新シートを旧シートと誤認して数量を間違えて調剤・交付してしまった。
⚠ 情報共有不足によるリスク	情報共有がなければ：パートや交代スタッフは変更を知らないまま調剤を続けるリスクが高い。数量の過不足による治療効果の減弱・副作用発現につながりかねない。特に高血圧薬・糖尿病薬では治療管理に重大な影響を及ぼす。
● 根本原因	シフト交代時の申し送りが口頭のみで記録に残っておらず、パートスタッフへの周知が抜け落ちた。情報が「知っている人」に依存しており、薬局全体で共有する仕組みがなかった。
✔ 対策	包装変更情報を文書・掲示・デジタルツールで全スタッフに周知。新旧包装の混在期間は棚を分けて保管し注意ラベルを貼付。製薬企業提供の患者向け資材も棚に活用する。

そもそも薬の数が多いので、時々、毎月なんかしら変更があるように感じてしまうこともありますが、実際は、そうでもないのかもしれません。

薬によっては、シートの形状が長くて、14錠シートに見えてしまうこともあるので、気を付けないといけません。
この事例では、連絡だけではなく、シートの数を確認していれば気づいたのかもしれませんが、多くの場合「変わる」とは思っていないので、思い込みで数えてしまうのでしょう。

対策

上記にも対策として、様々な方法で周知することを推奨しています。
この事例では、午前と午後の薬剤師が違っていることで、申し込栗が不十分だったということですが、今では、薬剤師ではなくても、薬剤師の管理監督のもとに薬を集める(ピッキング)することができます。

そうした場合、「薬剤師だけが知っていればいい」ということではなく、薬局の全スタッフが知っていなければならないわけです。

全スタッフに周知するには、連絡ノートなどのアナログな方法では難しくなってくるので、上記の対策例のようにデジタルツールでの対応が求められるようになります。

まとめ

デジタルツールでの対応にもいろいろありますが、薬局の伝え漏れをなくすアプリ「ツタワル」を使用すると

• テキストだけではなく、画像をつけて伝えることができて
• 即座に全スタッフに伝わって
• 誰が見たのか見ていないのかが分かり
• コメントを返すことも

できるようになります。

たとえ、今までは連絡ノートで間に合っていたとしても、今後もそうだとは限りません。
正しく対策をすることで、安心できる薬局運営ができるようになります。

ぜひ、ご検討ください。